Câncer de Ovário – Cid 10: D27

Os ovários são um par de órgãos localizados na pelve feminina, um de cada lado do útero. Eles têm duas funções: – produzir óvulos para a reprodução – produzir hormônios sexuais (estrógeno e progesterona) responsáveis pelas características sexuais secundárias femininas – os seios, a distribuição dos pêlos, a forma do corpo etc. Além disso, os hormônios femininos regulam o ciclo menstrual e a gravidez. Com o advento da menopausa, cessam os ciclos de produção de óvulos e, gradualmente, cessa também a produção dos hormônios femininos. Tipos O mais comum é o chamado câncer epitelial de ovário. A partir da adolescência, os ovários passam a produzir, mensalmente, um óvulo que é expelido se não for fecundado ou se transforma num embrião se houver fertilização. Ao deixar o ovário, cada óvulo rompe um pequeno cisto (cavidade cheia de líquido). Acredita-se que esse tumor apareça justamente a partir da membrana (chamada epitélio) que forra o ovário e esses cistos – as mulheres que não ovulam quase nunca apresentam esse tipo de câncer. Além dos tumores epiteliais de ovário – dos quais os mais comuns são os cisto-adenocarcinomas -, ocorrem outros tumores mais raros, como os germinativos, que acometem o ovário de adolescentes e mulheres jovens. Ainda são desconhecidas. Há sabidamente casos familiares e estes se devem a mutações genéticas que acometem determinadas famílias – os principais genes causadores de câncer de ovário familiar são os genes BRCA1 e BRCA2, os mesmos que causam câncer familiar de mama.

Não é transmissível.

O diagnóstico do câncer de ovário não é fácil. No início, os sintomas são inexistentes ou muito vagos, e quando se faz o diagnóstico à maioria dos casos já não está mais localizada nos ovários, tendo se espalhado pelo abdome. Os sintomas iniciais, em geral, são sensação de peso na região baixa do abdome (chamado de ‘baixo ventre’), aumento do volume abdominal e sensação constante de “bexiga cheia”. No exame ginecológico, o médico pode detectá-lo ou sentir a presença de líquido na cavidade abdominal (chamada de ‘ascite’), bastante freqüente nesses casos. Pode haver também acúmulo de líquido ao redor dos pulmões (chamado de ‘derrame pleural’). Com esses achados normalmente solicita-se ultra-sonografia ou tomografia computadorizada da pélvis e do abdome, para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da doença. Também é solicitado exame de sangue chamado CA-125, que mede um “marcador tumoral” – substância produzida pelas células tumorais (e por algumas sadias também) – que servirá para monitorar a evolução do caso. Mas é necessária a atenção do médico: pequenos aumentos nos níveis do CA-125 são freqüentes em doenças ginecológicas benignas como miomas, endometriose, inflamações das trompas e até durante a menstruação. O exame de Papanicolau, recolhido do colo do útero, freqüentemente é negativo nestes casos, pois as células malignas do ovário em geral não são encontradas nessa região.

A maioria das mulheres com câncer de ovário não apresenta sintomas até a doença atingir estágio avançado. Nesse caso, os mais característicos são dor e aumento do volume abdominal, constipação, alteração na função digestiva e massa abdominal palpável.

O tratamento do câncer de ovário normalmente se inicia pela cirurgia. Inicialmente o cirurgião colhe amostra de tecido para exame patológico, feito na sala cirúrgica. Se confirmado o diagnóstico, são removidos ambos os ovários, as trompas, o útero e o omento (ou epíplon, um “avental” de gordura que recobre a cavidade abdominal) e colhidas biópsias do diafragma (músculo que separa o tórax do abdome), do peritônio (a fina membrana que envolve os órgãos abdominais) e dos gânglios linfáticos junto à aorta. Faz-se ainda um “lavado” da cavidade abdominal, e o líquido recolhido é encaminhado para exame microscópico. O cirurgião deve fazer todo esforço para deixar a cavidade abdominal e pélvica com a menor quantidade possível de doença visível. Quanto menor for o resíduo tumoral, melhores as chances de cura. A cirurgia que não segue os passos descritos acima é considerada incompleta e deve-se considerar a possibilidade de nova operação da paciente por um cirurgião especializado, antes do início do tratamento quimioterápico, caso a cirurgia inicial não tenha sido completa. Com os dados da cirurgia e do patologista, faz-se o “estadiamento” do câncer de ovário, ou seja, uma avaliação da extensão do tumor pelo organismo. Esta avaliação é complementada por exames de imagem (Raio-X ou tomografia): estádio I: caracteriza-se pela presença de câncer restrito apenas ao ovário; estes casos são raros, uma vez que nesta fase a doença não produz sintomas. estádio II: a doença propagou-se a outras estruturas da pelve: ao outro ovário, ao útero, à superfície da bexiga etc. estádio III: a doença encontra-se na cavidade abdominal, em geral no diafragma, no peritônio, no omento e na superfície das alças intestinais. estádio IV: quando há células malignas fora da cavidade abdominal, por exemplo, no pulmão. Aproximadamente 80% dos casos diagnosticados em nosso meio são de estádios III e IV. O prognóstico é tanto pior quanto mais alto o estadiamento. Além do estadiamento, é importante avaliar-se o grau de agressividade do tumor. Os tumores de baixo grau (grau um) têm comportamento favorável. Os de alto grau (graus três e quatro) são bastante agressivos e têm pior prognóstico. O de grau dois tem prognóstico intermediário. Existe um grupo raro de tumores, chamados de grau zero ou “tumores borderline” (fronteiriços), que têm malignidade muito baixa e tendem a crescer de maneira muito lenta, ao longo de anos. Pelo menos, em sua fase inicial, esses tumores não são tratados com quimioterapia. Após a cirurgia e o estadiamento, inicia-se o tratamento quimioterápico. As mulheres com tumores de estádio I em geral não são tratadas com quimioterapia, uma vez que há dúvidas quanto à necessidade de quimioterapia nestes casos (pesam na decisão a idade e o grau do tumor). As mulheres com tumores estádios II, III e IV são geralmente tratadas, após a cirurgia, com seis ciclos de quimioterapia ou às vezes, com três ciclos antes e três ciclos após a cirurgia. Após o sexto ciclo de quimioterapia, considera-se encerrado o tratamento. Se estas pacientes estiverem sem evidência de que haja doença residual, ou seja, exame físico, tomografia ou ultra-sonografia de abdome e níveis sanguíneos do marcador CA-125 completamente normais, pode-se considerar a opção de uma cirurgia de “second-look” (“segunda vistoria”). Esta, em geral, se dá de quatro a seis semanas após o último ciclo de quimioterapia e consiste numa nova laparotomia para que seja feita uma investigação cuidadosa de toda a cavidade abdominal e pélvica. São realizadas novas biópsias (do peritônio, do diafragma e de áreas suspeitas) e novos lavados peritoniais para investigação microscópica. Se toda esta investigação não mostrar presença de células malignas residuais, diz-se que a paciente se encontra em “remissão completa”. Essas pacientes são deixadas em observação, sem nenhum outro tratamento, apenas sendo submetidas a exames clínicos em intervalos regulares (em geral, exame pélvico/abdominal e exame de CA-125 a cada três meses, eventualmente com complementação de ultra-sonografia ou tomografia). Se houver doença residual encontrada na cirurgia, a paciente deverá ser tratada com novos ciclos de quimioterapia, em geral com drogas diferentes das usadas inicialmente. Se, entretanto, a paciente apresentar, após os seis ciclos iniciais de quimioterapia, evidências clínicas (pela tomografia ou por níveis anormais de CA-125) de que ela ainda tem doença residual, não há indicação para uma cirurgia de “second-look”. Apesar de bastante divulgada, a cirurgia de “second-look” ainda é controversa: alguns estudos mostram que não há vantagens em termos de sobrevida para as pacientes operadas. A decisão de realizá-la ou não deve ser individualizada e discutida amplamente com a paciente. Cerca de 50% das pacientes que estão em remissão completa após a quimioterapia (incluindo as que têm uma cirurgia de “second-look” negativa) apresentam recidiva (reaparecimento) da doença com o passar do tempo. Isso se dá nos primeiros três anos do diagnóstico, menos freqüentemente do 3º ao 5º ano e muito raramente após o 5º ano. As mulheres que ultrapassam os cinco anos sem evidências de recidiva são consideradas curadas.

Prevenir o aparecimento de um tipo de câncer é diminuir as chances que uma pessoa desenvolva essa doença através de ações que a afastem de fatores que propiciem o desarranjo celular que acontece nos estágios bem iniciais, quando apenas algumas poucas células estão sofrendo as agressões que podem transformá-las em malignas. São os chamados fatores de risco. Além disso, outra forma de prevenir o aparecimento de câncer é promover ações sabidamente benéficas à saúde como um todo e que por motivos muitas vezes desconhecidos estão menos associadas ao aparecimento deste tumores. Nem todos os cânceres têm esses fatores de risco e de proteção identificados e, entre os já reconhecidamente envolvidos, nem todos podem ser facilmente modificáveis, como herança genética (história familiar), por exemplo.

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