Malária – CID 10: B54

Malária é uma doença causada por protozoários do gênero Plasmodium, cuja principal característica é uma febre cíclica. Em sua forma mais grave, essa enfermidade pode provocar alterações cerebrais, renais e hepáticas e, se não tratada a tempo e adequadamente, levar à morte. Até o começo do século XX, a malária tinha ampla distribuição mundial, com caráter endêmico até em países mais ricos, como os Estados Unidos e o Canadá. Hoje, a maioria dos casos concentra-se nas regiões tropicais, particularmente na Amazônia, na África e no Sudeste Asiático. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a malária está presente de modo regular em noventa países. Estima-se a ocorrência de cerca de 500 milhões de casos novos por ano. Desses pacientes, aproximadamente 2,7 milhões (0,54%) morrem devido à doença. Esses números a colocam como uma das maiores endemias do mundo, se não a maior. Particularmente no Brasil, a grande maioria dos casos (mais de 95%) ocorre na Amazônia. Nos Estados das regiões Sul e Sudeste, os relatos são ocasionais e geralmente estão associados à migração de pessoas infectadas que estiveram na Amazônia.

Há quatro espécies de Plasmodium que causam doença no homem: P. ovale, P. malariae, P. falciparum e P. vivax, sendo estas duas últimas as responsáveis pela quase totalidade das ocorrências no Brasil. Nos quatro casos, a transmissão ocorre do mesmo modo: um pernilongo do gênero Anopheles pica uma pessoa infectada e depois pica uma sã, injetando no sangue desta os parasitas que colheu na outra. Tais pernilongos, comuns mesmo fora da região amazônica, alimentam-se de sangue principalmente ao alvorecer e ao entardecer (quando muitas pessoas se banham), e reproduzem-se em lagoas e outras áreas aquáticas ou alagadiças sombreadas e não muito grandes. Como a transmissão depende da presença do pernilongo e de uma pessoa já infectada, a regra não é adquirir-se a enfermidade em incursões na mata, mas sim ao se chegar a localidades, geralmente cidades ou vilas, na região amazônica, onde haja doentes de malária. Depois de inoculados na circulação sanguínea pela picada do pernilongo, os parasitas vão se alojar nas células do fígado, onde sofrem transformações e dão origem a formas que voltam à circulação e penetram nos glóbulos vermelhos. Ao se multiplicarem no interior dos glóbulos, estes se rompem e então sobrevêm os principais sintomas da doença, a febre e os tremores.

Além de basear-se no exame clínico e na história do doente, ele conta com o diagnóstico laboratorial, obtido de um modo bem simples ? consiste no exame ao microscópio de uma gota de sangue (chamado de “gota espessa”), geralmente colhida da ponta do dedo, para procura dos parasitas. Um examinador experiente é capaz de distinguir não apenas a presença de Plasmodium, mas qualquer uma das quatro espécies dessa família capazes de produzir a malária, e ainda de fazer a contagem dos parasitas. Esse exame pode dar resultado negativo mesmo que a pessoa esteja efetivamente com malária, se ela estiver fazendo uso de antibióticos ou se o número de parasitas ainda for muito pequeno. Por isso, quando a suspeita é muito forte ao exame clínico, o exame da gota de sangue deve ser sempre repetido.

Entre as manifestações clínicas da doença, que se iniciam de uma até quatro semanas após a picada pelo pernilongo, a febre cíclica é a mais comum, ocorrendo quando há ruptura dos glóbulos vermelhos pelo parasita. Nas infecções causadas por P. vivax e P. ovale, a febre aparece a cada 48 horas; nas provocadas por P. falciparum e P. malariae, ela surge a cada 72 horas. Mas essa periodicidade deixa de existir quando a pessoa recebe mais de uma picada, ou picadas em dias diferentes. A febre faz parte de um quadro mais geral, que leva o nome de “acesso malárico”. A pessoa tem, inicialmente, tremores e calafrios intensos, que duram de quinze minutos a várias horas. Depois vem a febre com mal-estar geral, fraqueza, náuseas e vômitos. Após algumas horas, com a queda da temperatura, começa um quadro caracterizado por intensa sudorese e muita fadiga. Quando se verifica a situação de malária grave, é comum que o doente apresente alteração do nível de consciência, que pode se traduzir tanto numa simples sonolência leve como até num coma profundo, inclusive com convulsões. Ocorre também diminuição da quantidade de urina (que significa comprometimento do rim) e sangramentos. Em alguns casos de malária grave causada por P.falciparum, a evolução pode ser fatal. Isso acontece principalmente em pacientes que nunca tiveram a doença e naqueles em que o número de parasitas no sangue é muito alto.

De maneira geral, o tratamento cura a malária. A causada por P. vivaxe P. ovale é em geral benigna e os parasitas são facilmente combatidos por medicamentos como a cloroquina, sem apresentar resistência. Como esses parasitas em particular apresentam as formas “dormentes” no fígado usa-se também outra droga, a primaquina, para evitar que a malária apareça tardiamente. Esses medicamentos são normalmente administrados por via oral; a via endovenosa só é escolhida em casos de vômitos ou diarreia importantes. O tratamento da malária por P. falciparum é mais complicado porque com muita freqüência esse parasita é resistente a drogas convencionais. Atualmente, usa-se o quinino ou a mefloquina nas formas leves, por via oral. As formas graves devem ser tratadas com medicamentos administrados por via endovenosa, como o quinino ou preferencialmente os derivados da artemisinina, a droga que mais rapidamente elimina os parasitas do sangue.

Medidas que reduzam o contato entre a pessoa e o pernilongo são muito eficazes na prevenção da malária e por isso não devem ser menosprezadas. Dessa maneira, nas áreas de transmissão vale a pena adotar práticas como o uso de repelentes, a proteção da maior parte do corpo principalmente no alvorecer e no entardecer, a aplicação de inseticidas domiciliares, a colocação de telas em janelas e de cortinados de filó para proteger os leitos. Medicamentos antimaláricos também podem ser usados de maneira preventiva, embora sua indicação seja colocada em questão por autoridades sanitárias, pelo risco de aumentar a resistência principalmente do P.falciparum e pela ocorrência de efeitos colaterais. De qualquer maneira, recomenda-se medicação antes do ingresso na zona endêmica (uma a duas semanas antes) e até quinze dias após sair dela. Nas áreas onde há malária por formas resistentes do P. falciparum (como a que ocorre na região amazônica) recomenda-se a mefloquina. As diferentes vacinas desenvolvidas para malária ainda não apresentaram resultados que permitam sua utilização rotineira.

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